Głos w sprawie reformy

Autor: lek. Janusz Chojnowski, kierownik Centrum Zdrowia Psychicznego w Grajewie w woj. podlaskim, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia

Z ogromnym zainteresowaniem przeczytałem w ostatnim numerze „Psychiatrii po Dyplomie” wywiad z dr. n. med.Łukaszem Cichockim na temat realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego [PpD nr 5/2019, str.10-13 – przyp. red.]. Z niektórymi tezami w nim zawartymi trudno mi się zgodzić, a są tam i takie, z którymi jako psychiatra osobiście zaangażowany w realizację programu pilotażowego tej reformy nie mogę się zgodzić zupełnie.

Chybione jest twierdzenie, że twórcy reformy „zgubili gdzieś specjalistykę”. Chciałoby się powiedzieć: nic bardziej mylnego. Chodzi oczywiście o specjalistkę w obrębie samej psychiatrii. Model finansowania zastosowany w NPOZP zakłada, że leczenie specjalistyczne, takie jak terapia zaburzeń osobowości, zaburzeń odżywiania czy terapia uzależnień, a także leczenie elektrowstrząsowe, ma się odbywać na dotychczasowych zasadach w odpowiednich ośrodkach, bez uszczuplania budżetu centrów zdrowia psychicznego, które ewentualnie na takie leczenie swoich pacjentów skierują. Za to leczenie ośrodki specjalistyczne otrzymują z NFZ stosowne wynagrodzenie. Wobec poprzedniego modelu (czy może raczej w odniesieniu do tej części naszego kraju, która nie jest objęta pilotażem dotychczasowego NPOZP) stanowi to ruch w kierunku rozwoju specjalistyki, gdyż centra, nie będąc materialnie zainteresowane utrzymywaniem we własnej „bazie łóżkowej” dużej liczby pacjentów, powinny chętniej kierować swoich pacjentów do ośrodków specjalistycznych.

Natomiast zgadzam się z Panem Doktorem, że nie ma nic pejoratywnego w słowie „azyl”. Tyle tylko, że model azylowy leczenia psychiatrycznego zaczął się szybko dezaktualizować wraz z rozwojem psychofarmakoterapii. I nie jest najistotniejsze, jakie my, psychiatrzy, żywimy do niego uczucia, tylko co o nim sądzą aktualni i potencjalni beneficjenci naszych usług. Podobnie nie miałbym nic przeciwko temu, aby po zniesieniu wiz do USA z portu w Gdyni znów wypływał jakiś piękny transatlantyk. Jestem jednak przekonany, że większość potencjalnych pasażerów wybrałaby lot odrzutowcem.

Problemem obecnej psychiatrii nie jest spór pomiędzy zwolennikami „azylowej” i „środowiskowej” metody leczenia. Nie ma takiego sporu. Istnieją jednak moim zdaniem dwa sposoby postrzegania naszej profesji, które nazwałbym opcją pacjentocentryczną i opcją lekarzocentryczną. I tak jedni, jak doktor Cichocki, wołają: nie mamy za dużo łóżek w psychiatrii. A inni, do których się zaliczam, mówią: to skandal, że tak wielu chorych otrzymuje tylko łóżko i garść leków, wobec czego powracają do swoich łóżek lub przestają je w ogóle opuszczać.

Zupełnym nieporozumieniem jest przypuszczenie, że jeśli „pilotaż zacznie wyłapywać osoby, które powinny być leczone”, to zabraknie dla nich łóżek. Żeby się o tym przekonać, niepotrzebny był nawet program pilotażowy. Takie zjawiska jak „wyłapywanie nowych pacjentów” (choć ja wolę to nazywać „wyłanianiem się”) zachodzą w Polsce od dawna tam, gdzie oddział psychiatryczny obsługuje miejscową społeczność. Jeśli jest on zintegrowany z poradnią zdrowia psychicznego, a najlepiej jeszcze z oddziałem dziennym, to potrzeba tylko jednego – sensownego sposobu finansowania (który na szczęście już jest!), żeby rozwinąć zespół leczenia środowiskowego i żeby ten oddział stacjonarny zaczął świecić pustkami.

Co do twierdzenia: „W niektórych przypadkach warunki środowiskowe utrudniają albo uniemożliwiają zdrowienie ze względu na przemoc, skrajny brak akceptacji chorego”, to po pierwsze myślę, że do takich warunków można śmiało zaliczyć te panujące w wielu naszych „azylach” psychiatrycznych. Po drugie, gdyby warunki środowiskowe ex definitione nie utrudniały procesu zdrowienia osób chorych psychicznie, niepotrzebny byłby cały NPOZP ani żadna inna reforma lecznictwa psychiatrycznego, która już się gdzieś dokonała i jeszcze dokona. Leczylibyśmy chorych tak beztrosko i radośnie, jak turyści karmią gołąbki na rynku krakowskim.

Twierdzeniem wybitnie psychiatrocentrycznym jest teza, że psychiatrów jest w Polsce za mało, a do tego są skoncentrowani w dużych miastach. Chciałoby się zapytać: co z tego wynika? Moim zdaniem nic złego by się nie stało, gdyby niektórzy z nich opuścili dotychczasowe miejsca pracy i poszli pracować tam, gdzie są bardziej potrzebni. Czy to teza zbyt rewolucyjna? Wątpię, to zdrowy rozsądek. Skoro psychiatrzy pracujący w śródmieściu Krakowa otrzymywali przed wprowadzeniem reformy za pośrednictwem NFZ więcej pieniędzy niż po jej wprowadzeniu, to znaczy, że ten fragment psychiatrycznej mapy Polski powinien przechodzić proces reformy inaczej niż pozostałe regiony, gdzie kapitacyjny model finansowania spowodował, że psychiatria została finansowo wzmocniona.

Za nietrafne uważam odwoływanie się do rzekomego „systemu mieszanego, który panuje w Niemczech”. Z licznych spotkań z ekspertami z Europy Zachodniej, w których uczestniczyłem w ramach przygotowań do wdrożenia naszego NPOZP, wywnioskowałem, że ten kraj nie należy do przodujących w bliskiej nam dziedzinie. Eksperci niemieccy narzekali na niezbyt prospołeczne nastawienie wielu tamtejszych psychiatrów, które uniemożliwia przeprowadzenie potrzebnych zmian.

Podzielam natomiast niepokój dr. Łukasza Cichockiego dotyczący roli NFZ w towarzyszącej pilotażowi reorganizacji leczenia psychiatrycznego. Uważam to za słaby punkt reformy. Ze spotkań z przedstawicielami NFZ wnioskuję, że dopiero uczą się, o co w tym wszystkim chodzi, i nie dowierzają. Mam jednak nadzieję, że gdy nowy model się upowszechni, klimat walki o świadczeniobiorcę ustąpi choć trochę miejsca mądrej trosce o zdrowie psychiczne współobywateli.

Autor: lek. Janusz Chojnowski, kierownik Centrum Zdrowia Psychicznego w Grajewie w woj. podlaskim, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia

Źródło: www.podyplomie.pl