Wywiad z doktorem Markiem Balickim ‒ kierownikiem Biura do spraw pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, pełnomocnikiem Ministra Zdrowia do spraw reformy psychiatrii
Redakcja: Przez długi czas w Polsce istniała zapaść w systemie leczenia i opieki psychiatrycznej. Od kilkunastu lat środowisko psychiatryczne dąży do istotnych zmian, dlaczego potrzebna jest reforma systemu?
Dr Marek Balicki: Rzeczywiście jest tak, że od wielu lat dążymy do zmiany systemu opieki psychiatrycznej w kierunku modelu środowiskowego. Spore nadzieje wiązaliśmy z uchwaloną na początku lat 90. Ustawą o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Jednak w kolejnych latach, m. in. w wyniku wprowadzenia Kas Chorych, kontraktów i większego skupienia się na wykonywaniu punktów i procedur, niż na całościowej, ciągłej i kompleksowej pomocy, nastąpiło zahamowanie procesu oczekiwanych zmian. W 2008 roku Sejm przyjął nowelizację Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego, która dała podstawę prawną do ustalenia Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Był to nowy zastrzyk nadziei. Pierwsza edycja programu na lata 2011 2015 została przyjęta przez rząd w końcu 2010 r., ale skończyła się niepowodzeniem. Obecnie mamy drugą jego edycję na lata 2017 2022, do przyjęcia której doszło m.in. dzięki presji środowisk pacjenckich, rodzin pacjentów i części środowiska psychiatrycznego. Dlaczego potrzeba takiej zmiany? Nasz model jest archaiczny, nienowoczesny, określany często mianem „azylowy”, co oznacza oparcie na dużych szpitalach psychiatrycznych. Skrótowo mówiąc jest to system szpitalniano poradniany bez form pośrednich i tego wszystkiego, co niesie z sobą model środowiskowy. Ten stary model oparty na paradygmacie biomedycznym cechuje podejście redukcjonistyczne, tzn. skupienie się na eliminacji samych objawów zaburzeń, a nie na tym, by proces zdrowienia rozumieć funkcjonalnie, w którym chodzi o osiągnięcie pełnego uczestnictwa w społeczeństwie, sensowną pracę i edukację, mimo różnych ograniczeń związanych z problemami zdrowia psychicznego. Nazywamy to zdrowieniem lub recovery. Dążenie do zmiany w kierunku modelu środowiskowego jest konieczne, jeżeli opieka psychiatryczna ma pomagać, ma udzielać wsparcia na drodze do pełnienia ról społecznych, do możliwie najlepszej jakości życia.
Red.: Na czym polega reforma systemu opieki psychiatrycznej dla dorosłych w Polsce?
Dr Marek Balicki: Reforma została zapoczątkowana pilotażem, to znaczy testowaniem nowych rozwiązań w wybranych miejscach w Polsce. W tej chwili mamy 33 miejsca, w których działają Centra Zdrowia Psychicznego. Na czym ten nowy model polega? Pierwsza zasada to odpowiedzialność za mieszkańców określonego obszaru: miasta, dzielnicy, powiatu. Polega to na tym, że Centrum podpisując umowę z NFZ deklaruje, że jeśli nasz mieszkaniec będzie wymagał pomocy, to „staniemy na głowie”, aby ta pomoc została mu udzielona. Jeśli będzie to tzw. przypadek pilny, to wizyta u psychiatry będzie zorganizowana w przeciągu trzech dni, a w stanach nagłych natychmiast. Centrum musi zaoferować pięć podstawowych form pomocy: oddział całodobowy, oddział dzienny, zespół leczenia środowiskowego, poradnię zdrowia psychicznego i pomoc doraźną. W każdym Centrum jest dyżurny psychiatra ‒ przez 24 godziny i 7 dni w tygodniu. Umożliwia to udzielenie niezwłocznych konsultacji i pomocy mieszkańcom obszaru działania Centrum wtedy, kiedy jest taka potrzeba. Ważna nowość to punkt zgłoszeniowo koordynacyjny, który musi działać w każdym Centrum Zdrowia Psychicznego. Jest to miejsce, w którym można uzyskać pomoc albo informację bez wcześniejszego umawiania się, zapisywania, oczekiwania na kolejkę. Zgłaszając się do takiego punktu w każdy dzień roboczy od 8 do 18, spotkamy profesjonalistów, czyli psychologa, pielęgniarkę psychiatryczną z doświadczeniem, terapeutę środowiskowego, a czasem również asystenta zdrowienia. Dokonywana jest wstępna ocena stanu zdrowia psychicznego i układany wstępny plan działania, a jeśli sprawa jest pilna, umawiana jest od razu wizyta u lekarza psychiatry. Oczywiście to wszystko dzieje się z naszym udziałem, z pełnym poszanowaniem autonomii i godności. Ponadto, w Centrum pojawiają się inne nowe funkcje, jak np. wspomniani asystenci zdrowienia. Mamy też koordynatorów opieki dla osób z przewlekłymi problemami zdrowia psychicznego, którzy wymagają bardziej aktywnej pomocy. Zadaniem koordynatorów jest m.in. udzielanie wsparcia i koordynowanie realizacji planu terapii i zdrowienia, w duchu paradygmatu recovery.
Red.: Na jakim etapie znajduje się teraz reforma, czy udaje się realizować model psychiatrii środowiskowej?
Dr Marek Balicki: Ciągle jesteśmy na etapie pilotażu, który został ostatnio przedłużony do końca 2022 roku. To daje czas na przygotowanie fundamentów prawnych, żeby ten model upowszechnić w sposób systemowy po 1 stycznia 2023. Rozwiązania z rozporządzenia pilotażowego, które dotyczą tylko Centrów biorących udział w testowaniu nowego modelu trzeba wprowadzić do ustawy. A także dodać nowe elementy, które wynikają z doświadczeń pilotażu. Chodzi tu np. o zapewnienie autonomii Centrów, samodzielności w dysponowaniu budżetem i szereg innych kwestii organizacyjnych, a także o zapewnienie lepszych gwarancji poszanowania praw i godności osób z problemami zdrowia psychicznego. Ciągle mamy dyskryminację pacjentów psychiatrycznych w realizacji prawa do opieki zdrowotnej. Jeśli pacjent w stanie ostrym trafi do oddziału psychiatrycznego przy szpitalu wielospecjalistycznym, to ma zapewnioną opiekę również w innych dziedzinach medycyny – interny, chirurgii i tak dalej. Jeśli jednak trafi do szpitala psychiatrycznego, to jest tego pozbawiony. I ta dyskryminacja, to nierówne traktowanie pociąga za sobą czasem dramatyczne konsekwencje dla zdrowia pacjenta. Dodajmy, że w Izbie Przyjęć szpitala psychiatrycznego nie ma możliwości przez całą dobę, przez cały tydzień, skorzystania na miejscu z diagnostyki laboratoryjnej, rentgenowskiej, USG czy tomografii. Z perspektywy prawa do ochrony zdrowia ‒ to nic innego jak systemowe pozbawienie pacjentów szpitali psychiatrycznych pełnej możliwości realizacji tych praw. Dlatego odpowiednie gwarancje muszą być zapisane w ustawie, wraz ze zmianami wprowadzającymi reformę. Mamy nadzieję, że przygotowanie projektu ustawy w Ministerstwie Zdrowia rozpocznie się niedługo.
Red.: Czy mógłby Pan Doktor powiedzieć o sukcesach, jakie udało się osiągnąć i o tym, co stanowi największy problem w przeprowadzaniu reformy?
Dr Marek Balicki: Myślę, że największym sukcesem jest to, że pilotaż wystartował i zapewnił jednocześnie większe finansowanie opieki psychiatrycznej. W Polsce wydaje się na psychiatrię około 3,4% całości wydatków NFZ, podczas gdy w Europie jest to 6 7%. Postulujemy przynajmniej 5% i to w ramach pilotażu udało się osiągnąć. Dużym sukcesem jest przełamanie bariery utrudniającej wejście do systemu asystentów zdrowienia, co jest ważne również w kontekście stygmatyzacji. Wiemy, że stygmatyzacja jest powiązana z modelem azylowym, jeśli więc przełamujemy ten model, to otwieramy drzwi do destygmatyzacji. Myślę, że ważne jest też stopniowe przekonywanie dotąd nieprzekonanych. Model środowiskowy otwiera przecież możliwości zapewnienia lepszych warunków pracy i większej satysfakcji.
Red.: Co w nowym systemie zmienia się dla pacjenta czy Centra Zdrowia Psychicznego spełniają oczekiwania beneficjentów psychiatrii?
Dr Marek Balicki: Jednym z większych osiągnięć jest to, że nie trzeba czekać, jak w starym modelu, gdzie zdarza się nawet kilka miesięcy czekania na pierwszą wizytę u psychiatry. Do psychologa w punkcie zgłoszeniowo koordynacyjnym nie ma skierowań. Zapytaliśmy Rzecznika Praw Pacjenta o liczbę skarg na opiekę psychiatryczną. Odpowiedź nas mile zaskoczyła. Po pierwsze liczba ta zmniejszyła się o kilkanaście procent w ciągu 2019 r., czyli w pierwszym pełnym roku pilotażu i wyniosła 4,5 tysiąca (wcześniej było około 5,5 tysiąca). Ale wśród tych 4,5 tysiąca skarg było zaledwie pięć na Centra Zdrowia Psychicznego, czyli jeden promil. A przecież Centra obejmowały wówczas już ponad 10% ludności.
Red.: Powiedzieliśmy o pacjentach, a jakie zmiany niesie reforma dla pracowników, czy są one akceptowane bez zastrzeżeń?
Dr Marek Balicki: Czy bez zastrzeżeń – warto o to zapytać pracowników. Myślę, że nie ma takiej zmiany, która by przechodziła gładko. Wiemy, że nawet jeśli ten stary model jest zły i zdajemy sobie z tego sprawę, ale nauczyliśmy się w nim działać, to każda zapowiedź zmian będzie budzić niepokój przed nieznanym. Czy się nie pogorszy, czy trzeba będzie się uczyć dużo nowych rzeczy, czy większy wysiłek pociągnie za sobą jakieś korzyści? To może lepiej zostawmy tak jak było, skoro już nauczyliśmy dawać sobie z tym radę. Z jednej strony przyzwyczailiśmy się do naszych instytucji, do szpitala psychiatrycznego, który ma jakąś tradycję, budzi się lokalny patriotyzm, a z drugiej strony zastanawiamy się jak to ma być w nowym modelu, czy na pewno będzie lepiej. No i nie ma się co dziwić, że występują obawy. Natomiast patrząc z dystansu, z takiej pozycji meta, czyli „ponad”, to model środowiskowy jest zdecydowanie lepszy dla pacjentów, ale także zasadniczo poprawia warunki pracy. Nie musimy się martwić o punkty, o procedury, możemy się skupić na planie zdrowienia pacjenta i jego realizacji. Nie musimy pilnować godzinowego harmonogramu, tj. kiedy mamy być w poradni, a kiedy na oddziale dziennym, bo jest jeden wspólny harmonogram. Centrum oferuje uelastycznienie warunków pracy, więc korzyści są. Są też większe pieniądze. Myślę, że dla personelu jest nie tylko większy komfort i poczucie bezpieczeństwa, ale także możliwość większej satysfakcji i rozwoju zawodowego. Ale każda zmiana jest trudna. Z żalem żegnamy to, w czym wiele lat pracowaliśmy, nawet jeśli to nowe ma być dużo lepsze. Anatol France napisał kiedyś, że wszystkie zmiany, nawet te najbardziej oczekiwane, przysparzają nam smutku, ponieważ to, co zostawiamy za sobą, jest częścią nas samych.
Red.: Czasem najlepsze pomysły i rozwiązania nie mogą być zrealizowane z powodu braku środków materialnych, jak wygląda finansowanie opieki psychiatrycznej w reformie?
Dr Marek Balicki: Odchodzimy od płacenia za poszczególne wizyty, punkty i osobodni na rzecz przekazywania Centrum kwoty ryczałtowej, której wysokość jest uzależniona wyłącznie od liczby mieszkańców. Jeśli Centrum ma na obszarze działania np. 100 tysięcy mieszkańców, to dostaje w tym roku 8,8 mln złotych, podzielone na transze miesięczne. W zamian Centrum bierze na siebie obowiązek zapewnienia opieki psychiatrycznej swoim mieszkańcom. Takie finansowanie powoduje też, że jak pacjent zostanie szybciej wypisany z oddziału, to Centrum nie traci pieniędzy, bo już otrzymało zapłatę w kwocie ryczałtowej. Można powiedzieć, że oddział całodobowy przestaje być karany za to, że pacjent szybciej przejdzie do oddziału dziennego czy do Zespołu Leczenia Środowiskowego. Zakładaliśmy na początku zwiększenie finansowania w przeliczeniu na mieszkańca o 50% i z tego, co nam NFZ przedstawił, to ten wzrost jest w przypadku niektórych Centrów nawet większy. Takie finansowanie na obecnym etapie umożliwia realizację reformy. Uważamy jednak, że przyszły system opieki psychiatrycznej trzeba uzupełnić o dwa segmenty. Pierwszy to programy specjalistyczne finansowane poza ryczałtem, a drugi to tak zwany poziom wysokospecjalistyczny, czyli kliniki uniwersyteckie, które też muszą mieć swoje odrębne finansowanie. Dopiero taki trzypoziomowy system, z silną podstawą w postaci Centrów Zdrowia Psychicznego, będzie kompletny.
Red.: Asystent zdrowienia to nowa rola osób po kryzysach psychicznych. Jakie jest ich umocowanie w reformowanym systemie?
Dr Marek Balicki: Asystenci zdrowienia, czyli osoby, które mają doświadczenie kryzysu zdrowia psychicznego, przeszły przeszkolenie i staże, stają się pracownikami Centrum Zdrowia Psychicznego. To jest przełamywanie barier, które do tej pory wyraźnie rozdzielały profesjonalistów od tych, którzy mieli za sobą doświadczenie kryzysu. Z uwagą czytam teraz postulaty i wysłuchuję opinii rosnącego środowiska asystentów zdrowienia. Jednym z takich postulatów jest wpisanie tej nowej roli do ustawy. Rzeczywiście, dzisiaj asystenci są umocowani jedynie w rozporządzeniu pilotażowym. Ale wiemy z doświadczenia, że nie zawsze należy zaczynać od rozwiązania ustawowego. Czasami lepiej wprowadzać nowości w sposób miękki i tak właśnie zrobiliśmy z asystentami zdrowienia. A dopiero po zebraniu doświadczeń zacząć to ściśle regulować. Obecnie jest przygotowana tzw. kwalifikacja rynkowa, a ukoronowaniem tego procesu z pewnością będzie wpisanie asystenta do ustawy.
Red.: Czy reforma ma wsparcie u decydentów politycznych?
Dr Marek Balicki: Dzięki temu, że wsparcie u decydentów uzyskaliśmy kilka lat temu, mogliśmy ruszyć. Wcześniej jakoś tej woli brakowało, chociaż mieliśmy Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Wraz z profesorem Jackiem Wciórką, który jest przewodniczącym Rady do Spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, spotkaliśmy się niedawno z ministrem Maciejem Miłkowskim, który nadzoruje sprawy reformy psychiatrii. Rozmawialiśmy o ustawie, o wielu innych sprawach, i mamy wrażenie, że to zrozumienie i wsparcie u decydentów politycznych nadal trwa. Ważnym sprawdzianem będzie projekt ustawy. Mamy w tym roku na szczęście III Kongres Zdrowia Psychicznego. Pamiętajmy, że I Kongres Zdrowia Psychicznego przyczynił się ewidentnie do postawienia „kropki nad i” przy rozpoczęciu reformy przez rząd w roku 2017. Wydaje się więc, że mamy wsparcie u decydentów. Wiemy jednak, że wymaga to nieustannej presji ze strony społecznej. Musimy rządzącym bez przerwy przypominać, jak to jest ważne i wskazywać kierunki, w jakich powinniśmy tę zmianę dalej prowadzić.
Red.: Wprowadzanie psychiatrii środowiskowej w ramach NPOZP, tworzenie CZP to zjawiska dynamiczne i obliczone jeszcze na kilka lat w skali kraju. Jakie wnioski wyciągnięto z pilotażu?
Dr Marek Balicki: Pierwszym wnioskiem jest to, że konieczne są podstawy ustawowe przyszłego modelu, bo dotychczasowe ramy zawarte w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, sprzed ponad ćwierć wieku, są niewystarczające. Drugie, to mapa drogowa dalszej reformy, określenie terminów kolejnych etapów i daty zakończenia reformy. W tej sprawie III Kongres Zdrowia Psychicznego będzie mógł być wywrzeć nacisk na władze. Reforma powinna zakończyć się 31 grudnia 2027 wprowadzeniem w całym kraju modelu środowiskowego. Moim marzeniem jest to, żeby w kryzysie zdrowia psychicznego po 1 stycznia 2028 roku pobyt w szpitalu był takim ultima ratio, a jeśli już hospitalizacja jest konieczna, to tylko na oddziale mającym pełne możliwości diagnostyki i leczenia także zdrowia somatycznego, a nie tylko psychicznego. Jeśli to zostanie zrealizowane ‒ zrobimy duży krok w likwidacji nierównego traktowania osób z problemami zdrowia psychicznego.
Red.: Pan Doktor powiedział nam tutaj o nowatorskich rozwiązaniach w reformie, jakimi są Centra Zdrowia Psychicznego i o planach na przyszłość. Czy na zakończenie możemy poprosić o podsumowanie naszej rozmowy?
Dr Marek Balicki: W kilku punktach. Chcemy, żeby w pierwszej połowie tego roku, jeszcze przed III Kongresem, Ministerstwo Zdrowia ogłosiło mapę drogową i datę zakończenia reformy psychiatrii dorosłych. Chcemy też, aby został przygotowany projekt ustawy regulujący nowy model opieki psychiatrycznej z wszystkimi elementami, o których mówiłem, włącznie z umocowaniem asystentów zdrowienia. W kolejnym roku powinien być przyjęty standard organizacyjny opieki zdrowotnej w Centrach Zdrowia Psychicznego, a towarzystwa naukowe powinny zacząć opracowywać zalecenia i wytyczne dotyczące terapii. Chcemy również, by w przyszłym roku rozpoczęło się wprowadzanie dwóch pozostałych elementów nowego systemu, czyli programów zdrowotnych i ośrodków wysokospecjalistycznych. No i sprawa, o której dzisiaj mówiliśmy mało, to międzysektorowa współpraca na rzecz przywracania uczestnictwa społecznego, powrotu do ról życiowych – żeby w czasie najbliższych 2, 3 lat ustalone zostały zasady współpracy z organizacjami pozarządowymi, pomocą społeczną, ośrodkami zajmującymi się wsparciem oraz aktywizacją zawodową itd. Dopiero wtedy będziemy mieli kompletny model psychiatrii środowiskowej tworzący warunki do tego, aby po kryzysie zdrowia psychicznego każdy mógł mieć satysfakcjonujące życie, pełne nadziei i społecznego uczestnictwa, jak każdy inny obywatel naszego kraju.
Rozmawiali: Barbara Banaś, Monika Anna Syc, Andrzej Karpiel
Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi” Kraków
Czasopismo Dla nas wydaje krakowskie Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi” działającego pod auspicjami Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. W najnowszym 48 numerze jest wiele wywiadów i artykułów dotyczących m.in: Kongresu Zdrowia Psychicznego, asystentów zdrowienia i reformy psychiatrii.
Można zamówić wersję papierową pokrywając jedynie koszt przesyłki, kontakt: https://www.otworzciedrzwi.org/index_.php
